Fonte e abrangência:
Este artigo é baseado na revisão sistemática com meta‑análise de rede (NMA) Manual toothbrushing techniques for plaque removal and the prevention of gingivitis — A systematic review with network meta‑analysis, de Renate Deinzer, Ulrike Weik, Zdenka Eidenhardt, Daniel Leufkens e Sonja Sälzer, publicada na PLOS ONE em julho de 2024 (Volume 19, Número 7, artigo e0306302; DOI: 10.1371/journal.pone.0306302). O trabalho sintetizou as evidências de 15 estudos randomizados controlados, com foco nas técnicas de escovação manual mais amplamente divulgadas — Fones, Bass e escovação horizontal (scrub). Este conteúdo está organizado para oferecer ao cirurgião‑dentista uma análise crítica dos achados e orientações práticas baseadas no estado atual da ciência.
1. Introdução
A escovação dentária é a pedra angular da higiene bucal. Para aqueles que tentam remover a placa bacteriana das superfícies dentárias e prevenir a gengivite, acreditava‑se que a escolha da técnica correta faria toda a diferença. A técnica de Bass com cerdas posicionadas a 45° dentro do sulco gengival — o procedimento padrão ensinado nos cursos de odontologia —, o método circular (Fones) frequentemente recomendado para crianças e a escovação horizontal (scrub), considerada a mais intuitiva, têm sido propagados por décadas como formas de se obter uma limpeza mais eficaz.
No entanto, uma pergunta fundamental permanecia sem resposta na literatura: existe evidência clínica robusta de que uma técnica específica de escovação manual seja superior às demais na remoção de placa e na prevenção da gengivite?
A revisão sistemática de Deinzer e colaboradores (2024) foi concebida para responder exatamente a essa questão. Utilizando uma metodologia rigorosa — incluindo busca em três bases de dados, análise de risco de viés e aplicação da abordagem CINeMA (Confidence in Network Meta‑Analysis) baseada no sistema GRADE —, os autores reuniram os melhores ensaios clínicos randomizados (RCTs) disponíveis até o momento.
Os resultados, que podem surpreender muitos clínicos, apontam para uma conclusão provocativa: há evidência limitada e de baixa qualidade para afirmar que qualquer técnica de escovação manual é superior a outra no desfecho final de saúde gengival (redução de placa e controle da gengivite).
Este artigo apresenta uma análise detalhada dessa revisão fundamental, explorando sua metodologia, seus achados, suas limitações e, o mais importante, o que essas descobertas significam para a orientação de pacientes no dia a dia do consultório.
2. A importância da técnica de escovação e a lacuna de evidências
A placa bacteriana é reconhecida como o principal fator etiológico da gengivite e da periodontite. A remoção mecânica diária desse biofilme é, portanto, indispensável. Teoricamente, a maneira como a escova é manuseada poderia influenciar significativamente a eficácia dessa remoção: uma técnica que direciona as cerdas para o sulco gengival e promove movimentos adequados deveria, em tese, limpar melhor do que uma técnica aleatória ou ineficiente.
Com base nesse raciocínio, dezenas de técnicas foram descritas na literatura odontológica. As mais conhecidas incluem:
- Técnica de Bass (ou Bass modificada): as cerdas são posicionadas em um ângulo de aproximadamente 45 graus em relação ao longo eixo do dente, direcionadas para o sulco gengival. Movimentos vibratórios curtos e suaves (tremulação) são realizados, desalojando a placa das regiões subgengivais e marginais.
- Técnica de Fones (ou técnica circular): as cerdas são posicionadas perpendicularmente às faces dentárias, e escovação é realizada em movimentos circulares amplos. Essa técnica é frequentemente ensinada para crianças por ser mais simples.
- Técnica de Stillman: semelhante à Bass, porém com as cerdas posicionadas parte sobre a gengiva e parte sobre o dente, com movimentos vibratórios. Foi proposta para promover a massagem e o tonificação gengival.
- Técnica de Charters (ou para pacientes com periodontite avançada): as cerdas são direcionadas para fora, apontando em direção à coroa do dente, com movimentos vibratórios. Tem como foco a desorganização da placa e a limpeza de áreas de furca e superfícies radiculares expostas.
- Técnica de Roll (ou de rotação): inicia‑se com as cerdas posicionadas sobre a gengiva (parte mole), realizando‑se um movimento de “rolagem” que varre a placa em direção à superfície oclusal.
Apesar de décadas de ensino dessas técnicas, a comunidade científica ainda não havia estabelecido, com alto nível de evidência, qual delas seria realmente superior.
3. Metodologia do estudo
3.1 Desenho, critérios de inclusão e protocolo de busca
Trata‑se de uma revisão sistemática com meta‑análise de rede, registrada no banco de dados PROSPERO sob o número CRD42022307534. Esse tipo de análise permite comparar múltiplas intervenções simultaneamente, mesmo quando não foram diretamente confrontadas em um mesmo ensaio clínico, utilizando comparações indiretas por meio de uma rede de evidências.
A busca foi realizada nas bases de dados MEDLINE (PubMed), Cochrane Central Register of Controlled Trials e Web of Science, abrangendo o período até janeiro de 2024.
Foram incluídos apenas ensaios clínicos randomizados (RCTs) que:
- Compararam qualquer técnica de escovação manual autoadministrada a outra técnica ou a nenhuma técnica (“sem treinamento”).
- Avaliaram a placa após a escovação e a gengivite como desfechos.
- Não restringiram a idade dos participantes (crianças e adultos).
- Excluíram pacientes com aparelhos ortodônticos fixos.
3.2 Extração dos dados e qualidade da evidência
O desfecho primário de interesse foi a placa após a escovação (POD — primary outcome date), correspondente à última avaliação pós‑intervenção; o desfecho secundário foi a avaliação mais próxima da intervenção (SOD — secondary outcome date). Dois revisores independentes extraíram os dados e avaliaram o risco de viés utilizando a ferramenta Cochrane RoB 2.
A certeza da evidência foi classificada por meio da abordagem CINeMA, baseada no sistema GRADE, que avalia domínios como risco de viés, inconsistência, imprecisão, indireção e viés de publicação.
3.3 Amostra final de estudos
A busca inicial recuperou 2.322 referências. Após triagem, 15 estudos (reportados em 13 publicações) foram incluídos. Destes, 10 estudos forneceram dados elegíveis para a meta‑análise de rede, abrangendo as técnicas Fones, Bass e escovação horizontal (scrub). A rede de comparações permitiu tanto confrontos diretos (ex.: Fones vs. Bass) quanto indiretos (ex.: Bass vs. scrub via Fones).
4. Resultados principais
4.1 Qualidade da evidência
Um dos achados mais impactantes da revisão diz respeito à confiança que se pode depositar nas evidências disponíveis. Utilizando a ferramenta GRADE, os autores verificaram que:
- Para o desfecho placa, a certeza da evidência variou de muito baixa a alta (ou seja, alguns estudos tinham qualidade razoável, outros eram muito frágeis).
- Para o desfecho gengivite — o parâmetro clínico mais relevante para a saúde periodontal — a certeza da evidência variou de muito baixa a baixa, indicando que as conclusões disponíveis são extremamente incertas.
Isso significa que, mesmo entre estudos ditos “randomizados”, a maioria apresentava sérias limitações metodológicas, amostras pequenas e, em muitos casos, não avaliava de fato o impacto das técnicas a longo prazo na inflamação gengival.
4.2 Efeitos das técnicas de escovação
Os resultados da meta‑análise de rede, em linguagem leiga, podem ser resumidos nos seguintes pontos:
Técnica de Fones:
- Provavelmente reduz ligeiramente a placa em comparação com a ausência de treinamento (certeza moderada).
- As evidências são muito incertas quanto ao efeito da Fones sobre a gengivite — pode ter pouco ou nenhum efeito, ou um efeito muito pequeno.
Técnica de Bass:
- Pode resultar em pouca ou nenhuma diferença na remoção de placa quando comparada a nenhum treinamento ou a outras técnicas.
- As evidências são muito incertas quanto a um possível ligeiro aumento da gengivite associado à Bass (certeza muito baixa).
Escovação horizontal (scrub):
- As evidências são muito incertas quanto à remoção de placa (não houve dados disponíveis para o desfecho primário) e quanto a um possível ligeiro aumento da gengivite.
Em síntese, nenhuma das técnicas avaliadas demonstrou clara superioridade em termos de saúde gengival a longo prazo. A magnitude dos efeitos, quando presente, foi pequena e incerta.
5. Discussão
5.1 Por que os resultados são tão limitados?
A ausência de evidências robustas não significa necessariamente que as técnicas sejam ineficazes — pode significar que os estudos existentes são insuficientes, mal conduzidos ou medem os desfechos errados. A revisão de Deinzer et al. (2024) aponta várias explicações para a limitada qualidade da evidência:
- Viés de execução e de detecção: é extremamente difícil cegar participantes e avaliadores em estudos de técnicas de escovação. Quem recebe treinamento ativo (ex.: Bass) sabe que foi treinado, e o examinador pode, involuntariamente, avaliar melhor a placa nesse grupo.
- Heterogeneidade dos protocolos: mesmo dentro da mesma técnica (ex.: Bass), os estudos variam quanto ao ângulo exato, à duração dos movimentos, à pressão aplicada e ao tempo total de escovação.
- Desfechos de curto prazo vs. longo prazo: a maioria dos estudos avaliou a placa imediatamente após uma escovação supervisionada. No entanto, o impacto real de uma técnica na saúde gengival só pode ser observado após semanas ou meses de escovação cotidiana não supervisionada — cenário que poucos RCTs conseguiram reproduzir de maneira fidedigna.
- Populações de baixo risco: muitos estudos incluíram participantes com boa higiene bucal de base, tornando difícil detectar diferenças entre técnicas.
- Baixo número de estudos para cada comparação: embora a meta‑análise de rede seja uma ferramenta estatística poderosa, ela não compensa a escassez de estudos primários de alta qualidade.
5.2 Comparação com outras revisões sistemáticas
Os achados de Deinzer et al. (2024) estão em linha com outras revisões recentes. Por exemplo, uma revisão sistemática independente (Rajwani et al., ainda em avaliação) também concluiu que não há evidências suficientes para recomendar uma técnica de escovação manual como superior às demais.
No entanto, alguns estudos anteriores (como a meta‑análise de 2018 de autores independentes) sugeriram que a técnica de Bass modificada poderia ser superior à escovação horizontal em termos de remoção de placa (diferença padronizada de -1,22, p<0,001). A divergência entre essas conclusões reflete, em grande parte, a diferença nos critérios de inclusão e na qualidade dos estudos considerados. A análise de Deinzer, por ser mais rigorosa quanto ao risco de viés e à certeza da evidência, tende a produzir conclusões mais conservadoras.
Uma análise importante: indivíduos que recebem qualquer instrução de escovação (independentemente da técnica) têm melhores índices de placa e gengivite do que aqueles que não recebem instrução alguma. Ou seja, o ato de treinar o paciente — de ensinar algo — já é benéfico, ainda que o conteúdo exato do treinamento (qual técnica) pareça fazer pouca diferença.
5.3 Implicações para a prática clínica
Para o cirurgião‑dentista que orienta pacientes diariamente, a principal lição desta revisão é:
A escolha da técnica de escovação manual é menos importante do que a regularidade, a duração, a pressão adequada e a atenção à limpeza de todas as faces dentárias.
Isso não significa que as técnicas tradicionais (Bass, Fones, Stillman) sejam inúteis. Ao contrário: elas fornecem um framework didático que ajuda o paciente a entender onde a placa se acumula (sulco gengival, superfícies oclusais) e como abordar essas áreas. No entanto, a evidência atual não sustenta a afirmação de que ensinar a Bass em vez da Fones levará, por si só, a uma redução mensurável na gengivite em um paciente médio.
Recomendações práticas baseadas nas evidências:
- Invista mais no treinamento personalizado e supervisionado do que na técnica “perfeita”. O feedback visual (uso de comprimidos reveladores) e tátil (língua) é mais eficaz do que a memorização de movimentos.
- Enfatize os fatores comprovadamente eficazes: escovar por 2 minutos, pelo menos duas vezes ao dia, com uma escova de cerdas macias, e não esquecer as superfícies de difícil acesso (lingual/palatina e distal dos últimos molares).
- Para pacientes com periodontite ativa ou recessões gengivais, a técnica de Bass (ou sua modificação) continua sendo teoricamente superior para limpeza do sulco — mas deve ser apresentada com a ressalva de que o benefício clínico adicional sobre uma escovação cuidadosa e sistemática não está firmemente comprovado.
- Em pacientes com aparelho ortodôntico fixo, as evidências são menos claras, mas uma técnica adaptada (ex.: Bass modificada com escova em V) provavelmente é benéfica — embora estudos específicos sejam escassos.
5.4 Limitações da revisão de Deinzer et al. (2024)
Os próprios autores reconhecem limitações importantes:
- Exclusão de populações com aparelhos ortodônticos: os achados não podem ser diretamente generalizados para pacientes em tratamento ortodôntico.
- Foco restrito a Fones, Bass e scrub: outras técnicas (Stillman, Charters, Roll, etc.) não puderam ser incluídas na meta‑análise de rede por falta de dados.
- Possível viés de publicação: estudos com resultados negativos ou nulos podem ter sido menos publicados, distorcendo a análise.
- Alta heterogeneidade entre os estudos: mesmo após a meta‑análise, a variabilidade nos métodos de avaliação da placa e da gengivite dificulta a síntese.
6. Conclusão
A revisão sistemática com meta‑análise de rede de Deinzer e colaboradores (2024) representa o mais abrangente e rigoroso esforço até hoje para determinar se a técnica de escovação manual influencia a remoção de placa e a prevenção da gengivite. Sua conclusão é clara e, para muitos, contraintuitiva: as evidências disponíveis são limitadas e de qualidade baixa a muito baixa, não permitindo afirmar que uma técnica específica seja superior a outra para o paciente médio.
Para o clínico, essa descoberta não deve levar ao abandono do ensino de técnicas — mas sim a uma mudança de ênfase: de uma obsessão pela técnica “correta” para uma preocupação maior com a adesão, a duração, a frequência e a qualidade geral da limpeza. Em outras palavras, a resposta para “qual técnica devo ensinar?” pode ser menos relevante do que garantir que o paciente esteja escovando tempo suficiente, com pressão adequada e cobrindo todas as superfícies dentárias.
Ensine a técnica que fizer mais sentido para o seu paciente — Bass, Fones, Stillman ou uma combinação adaptada. Mas, acima de tudo, treine o paciente a ver e sentir onde a placa se acumula. Se a escovação for regular, atenta e abrangente, a saúde gengival será alcançada e mantida. E isso, no fim das contas, é o que realmente importa.
Referências
- Deinzer R, Weik U, Eidenhardt Z, Leufkens D, Sälzer S. Manual toothbrushing techniques for plaque removal and the prevention of gingivitis — A systematic review with network meta‑analysis. PLoS One. 2024;19(7):e0306302. DOI: 10.1371/journal.pone.0306302. PMID: 38968243.
- Deinzer R, Weik U, Eidenhardt Z, Sälzer S. Manual toothbrushing techniques for plaque removal and the prevention of gingivitis — A systematic review with network meta‑analysis. PROSPERO 2022 CRD42022307534. Disponível em: York PROSPERO.
- Rajwani AR, Hawes SND, To A, Quaranta A, Rincon Aguilar JC. Effectiveness of Manual Toothbrushing Techniques on Plaque and Gingivitis: A Systematic Review. Quintessence Publishing (no prelo). .
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