Fonte e abrangência:
Este artigo é baseado na revisão sistemática Does dentifrice use help to remove plaque? A systematic review, de Cees Valkenburg e colaboradores, publicada no Journal of Clinical Periodontology em 2016 (Volume 43, Número 12, páginas 1050-1058; PMID: 27513809; DOI: 10.1111/jcpe.12615). O trabalho analisou 10 ensaios clínicos randomizados e controlados, envolvendo 20 comparações diretas, com o objetivo de determinar se o uso de dentifrício confere um benefício adicional na remoção mecânica da placa bacteriana durante a escovação. Este conteúdo foi organizado para apresentar uma análise detalhada dessa revisão, seus achados e suas implicações para a prática clínica diária.
1. Introdução
A escovação dentária é amplamente reconhecida como o método mais importante e difundido para o controle mecânico do biofilme dental. Tradicionalmente, acredita-se que o creme dental seja um componente essencial desse processo, seja por sua ação abrasiva, por sua espuma que supostamente auxilia na remoção da placa ou pelos agentes químicos que contém.
No entanto, ao longo das últimas décadas, diversos estudos clínicos passaram a questionar essa premissa. Observou-se que pacientes que realizavam a escovação com água ou apenas com a escova úmida apresentavam índices de remoção de placa semelhantes — ou até ligeiramente superiores — àqueles que usavam creme dental. Essa observação desafia um dos dogmas mais arraigados da higiene bucal cotidiana.
Publicada em 2016 no Journal of Clinical Periodontology, a revisão sistemática de Valkenburg e colaboradores representa a mais abrangente e rigorosa investigação sobre essa questão até o momento. Reunindo evidências de 10 ensaios clínicos controlados e randomizados, os autores buscaram responder a uma pergunta fundamental: o uso de dentifrício aumenta a eficácia da escovação na remoção mecânica da placa bacteriana?
Os achados da revisão são surpreendentes e, até hoje, servem de referência para a compreensão do real papel do dentifrício na higiene bucal. Este artigo apresenta uma análise detalhada dessa revisão, explorando sua metodologia, seus resultados e suas implicações para a prática clínica — corroborando diretamente a proposta do artigo de referência original de que a ação mecânica da escova é o principal fator na remoção da placa.
2. A importância da placa bacteriana e seu controle mecânico
A placa bacteriana é um biofilme organizado, composto por micro-organismos embebidos em uma matriz de polímeros extracelulares, aderido firmemente às superfícies dentárias. Quando não removida adequadamente, a placa desencadeia uma resposta inflamatória no tecido gengival, levando à gengivite — caracterizada por vermelhidão, edema e sangramento à sondagem. Se não tratada, a gengivite pode evoluir para periodontite, com destruição do tecido conjuntivo de suporte e do osso alveolar, podendo culminar na perda do elemento dental.
Diversos estudos epidemiológicos mostram que a gengivite afeta mais de 50% da população global adulta, sendo a periodontite grave uma das principais causas de perda dentária em todo o mundo.
O controle mecânico da placa, por meio da escovação e do uso de dispositivos interproximais, é a pedra angular da prevenção e do tratamento dessas doenças. A escova dentária, com suas cerdas, atua desagregando fisicamente o biofilme das superfícies dentárias, enquanto a pasta de dente tem sido tradicionalmente considerada um coadjuvante — seja por seus agentes abrasivos, que potencializariam a remoção mecânica, seja por seus princípios ativos, como o flúor, com ação predominantemente anticárie, ou agentes químicos com propriedades antimicrobianas.
A questão central que a revisão de Valkenburg se propôs a responder foi: a pasta de dente, de fato, aumenta a capacidade da escova de remover a placa? Ou será que o benefício do dentifrício reside em outras funções, como a entrega de flúor para prevenção de cáries e o efeito inibitório sobre o regrowth da placa após a escovação?
3. Metodologia do estudo
3.1 Desenho e critérios de inclusão
Trata-se de uma revisão sistemática com metanálise, conduzida de acordo com os rigorosos critérios metodológicos estabelecidos pelo grupo Cochrane. Foram incluídos apenas estudos que atendiam aos seguintes critérios:
- Tipo de estudo: ensaios clínicos randomizados (RCTs) ou ensaios clínicos controlados.
- Participantes: indivíduos com idade ≥ 18 anos, em bom estado geral de saúde.
- Intervenção: escovação com dentifrício versus escovação sem dentifrício (apenas com água ou escova seca).
- Desfecho: porcentagem ou escore de placa bacteriana removida, avaliado por índices validados (como o Turesky modification of the Quigley-Hein Index ou o Silness-Löe Index).
3.2 Busca na literatura e seleção dos estudos
Os autores realizaram uma busca abrangente em quatro bases de dados eletrônicas: MEDLINE-PubMed, Cochrane-CENTRAL, EMBASE e outras fontes complementares. A data limite da busca foi junho de 2016.
A estratégia de busca utilizou uma combinação de termos MeSH e palavras-chave relacionadas a “dentifrício”, “escovação”, “remoção de placa” e “ensaio clínico”. Dois revisores independentes avaliaram os títulos, resumos e textos completos, aplicando os critérios de inclusão e exclusão.
3.3 Extração de dados e análise estatística
Dos estudos elegíveis, foram extraídos dados sobre:
- Características da população (idade, sexo, condição gengival basal).
- Tipo de escova (manual ou elétrica, cerdas macias ou médias).
- Tipo de dentifrício (com ou sem flúor, com ou sem agentes antimicrobianos).
- Método de avaliação da placa (índice utilizado, pontos de avaliação).
- Porcentagem de placa removida (pré e pós-escovação).
A metanálise foi realizada utilizando modelos de efeitos aleatórios, calculando a diferença média (DiffM) na remoção de placa entre os grupos com e sem dentifrício, com intervalo de confiança de 95%. A heterogeneidade foi avaliada pelo teste de I².
3.4 Avaliação do risco de viés
Os autores avaliaram o risco de viés dos estudos incluídos utilizando a ferramenta da Colaboração Cochrane para RCTs, considerando domínios como geração da sequência aleatória, alocação oculta, cegamento de participantes e avaliadores, dados incompletos e relato seletivo. O nível de certeza da evidência foi classificado segundo o sistema GRADE.
4. Resultados principais
4.1 Estudos incluídos
A busca inicial recuperou um total de 1.524 referências. Após a remoção de duplicatas e a aplicação dos critérios de inclusão, 10 publicações elegíveis foram selecionadas, que continham 20 comparações diretas entre escovação com e sem dentifrício. Esses estudos incluíram um total de 444 participantes saudáveis, com idades variando entre 18 e 65 anos.
4.2 Remoção percentual de placa
O achado mais significativo e diretamente relevante para a prática clínica foi:
- Em média, 49,2% da placa foi removida quando a escovação foi realizada com dentifrício.
- Em média, 50,3% da placa foi removida quando a escovação foi realizada sem dentifrício.
Ou seja, o grupo que escovou sem pasta removeu, numericamente, um percentual ligeiramente superior (1,1 ponto percentual a mais) de placa bacteriana do que o grupo que usou dentifrício.
4.3 Metanálise das diferenças entre os grupos
Os autores realizaram duas metanálises principais:
- Metanálise dos escores pós-escovação: Não foi observada diferença estatisticamente significativa entre escovar com ou sem dentifrício (Diferença Média, DiffM = 0,00; IC 95%: -0,05 a 0,05; p = 0,91).
- Metanálise dos dados incrementais (porcentagem de placa removida): Os resultados corroboraram e fortaleceram os achados da primeira análise, confirmando a ausência de benefício adicional do uso de dentifrício para a remoção mecânica da placa.
Importante notar que a análise descritiva da maioria das comparações individuais também não demonstrou um efeito adicional do uso de dentifrício.
4.4 Nível de certeza da evidência
Os autores classificaram a certeza da evidência como moderada de acordo com o sistema GRADE, baseando-se em 10 ensaios clínicos randomizados com metodologia adequada. A conclusão final da revisão foi:
“A evidência cumulativa desta revisão sistemática demonstra que há certeza moderada de que a escovação com dentifrício não confere um efeito adicional para a remoção mecânica da placa dentária“.
5. Discussão
5.1 O papel do dentifrício: função mecânica versus outras funções
Os achados de Valkenburg et al. (2016) podem parecer contraintuitivos para muitos profissionais e pacientes, dado o forte condicionamento cultural em torno do uso da pasta de dente. No entanto, ao analisar os resultados sob a ótica da bioengenharia e da física, a conclusão torna-se compreensível.
A ação de remoção da placa depende primariamente do contato físico entre as cerdas da escova e a superfície do dente. O dentifrício, ao ser introduzido na cavidade oral, dissolve-se em água, formando uma suspensão de partículas abrasivas (sílica, carbonato de cálcio, etc.) em uma matriz de detergentes (como o lauril sulfato de sódio). Embora a abrasão possa, teoricamente, auxiliar na desagregação do biofilme, a eficácia dessa ação é limitada por diversos fatores:
- Efeito lubrificante: os detergentes e umectantes presentes no dentifrício reduzem o atrito entre as cerdas e o esmalte, o que pode, paradoxalmente, diminuir a eficiência do esfregamento mecânico. Isso explicaria a observação de que, em alguns estudos, a escovação sem pasta removeu mais placa do que com pasta (embora a diferença não tenha sido estatisticamente significativa na metanálise).
- Diluição e barreira física: a pasta, ao formar espuma, pode atuar como uma barreira física entre a cerda e a superfície do dente, reduzindo o contato direto — especialmente em áreas de difícil acesso, como os sulcos e as faces proximais.
5.2 Função do dentifrício na prevenção de cáries e na saúde gengival
Se o dentifrício não auxilia na remoção da placa, por que seu uso é universalmente recomendado por organizações de saúde bucal?
A resposta está nas outras funções do dentifrício, que são igualmente importantes para a saúde bucal:
- Flúor: o principal benefício do dentifrício é a entrega tópica de flúor, que promove a remineralização do esmalte, inibe a desmineralização por ácidos bacterianos e reduz a prevalência de cáries. Estudos clínicos de longo prazo mostram que o uso de dentifrício fluoretado reduz a incidência de cáries em cerca de 24% em comparação com o uso de dentifrício sem flúor.
- Agentes antimicrobianos: algumas pastas contêm agentes químicos (como o triclosan, fluoreto estanhoso ou clorexidina) que têm um efeito inibitório sobre o regrowth da placa nas horas seguintes à escovação. Estudos subsequentes à revisão de Valkenburg mostraram que dentifrícios com fluoreto estanhoso (SnF₂) podem reduzir a placa em até 13% a mais do que dentifrícios convencionais, especialmente no controle da gengivite.
- Efeito placebo e adesão à escovação: o sabor, a sensação de limpeza e a espuma proporcionados pelo dentifrício melhoram a experiência da escovação, aumentando a adesão do paciente à rotina de higiene bucal — especialmente em crianças e adolescentes.
A própria revisão de Valkenburg, em suas conclusões, enfatiza que o dentifrício “não fornece um efeito adicional para a remoção mecânica da placa”, mas não nega seus benefícios comprovados para prevenção de cáries, redução do regrowth da placa e melhora da saúde gengival quando contém agentes específicos.
5.3 Limitações do estudo
Embora metodologicamente robusta, a revisão de Valkenburg et al. (2016) apresenta limitações que devem ser consideradas:
- Heterogeneidade dos estudos: os ensaios incluídos variaram quanto ao tipo de escova (manual vs. elétrica), tipo de dentifrício (com ou sem agentes antimicrobianos), tempo de escovação (1 a 3 minutos) e técnica de escovação, o que pode ter influenciado os resultados.
- Períodos curtos de avaliação: a maioria dos estudos avaliou a remoção de placa imediatamente após uma única escovação, não sendo possível avaliar os efeitos de longo prazo do dentifrício no controle da placa e da gengivite.
- Ausência de estudos brasileiros: a revisão incluiu predominantemente estudos europeus e norte-americanos. Embora a biologia da placa seja universal, diferenças culturais e populacionais podem influenciar a aplicabilidade dos achados em diferentes contextos.
- Critérios de inclusão restritivos: ao incluir apenas participantes saudáveis e com boa higiene bucal, os resultados podem não ser generalizáveis para populações com periodontite ativa, aparelhos ortodônticos ou outras condições que alteram a retenção de placa.
6. Implicações para a prática clínica
A mensagem central do estudo de Valkenburg et al. (2016) para o cirurgião-dentista e para o paciente é clara e poderosa:
A eficácia da remoção da placa depende muito mais da técnica, do tempo e da frequência da escovação do que do uso do dentifrício.
Essa conclusão corrobora diretamente a proposta do artigo de referência original: sim, é perfeitamente possível escovar os dentes sem pasta e obter uma limpeza igual — ou até melhor — em termos de remoção de placa.
Na prática clínica, isso significa que:
- Pacientes com risco muito elevado de abrasão (erosão ácida, hipersensibilidade dentinária, recessões gengivais) podem se beneficiar da escovação com escova macia e água ou com dentifrícios de baixa abrasividade, sem prejuízo à remoção da placa.
- A educação do paciente deve focar na técnica de escovação — especialmente no uso de cerdas macias, movimentos curtos e vibratórios (técnica de Bass modificada), ângulo de 45 graus em direção ao sulco gengival e tempo mínimo de 2 minutos — mais do que na escolha do dentifrício.
- Para pacientes com baixa destreza manual (idosos, crianças, pacientes com limitações motoras), a simplificação da rotina (escovar com a escova umedecida apenas) pode aumentar a adesão e a regularidade da higiene, sem comprometer a eficácia.
- O dentifrício mantém seu papel fundamental na prevenção de cáries por meio do flúor, devendo ser recomendado para pacientes com risco aumentado de cárie, independentemente de seu efeito limitado na remoção da placa.
7. Conclusão
A revisão sistemática de Valkenburg e colaboradores (2016) é um marco na compreensão do real papel do dentifrício na higiene bucal. Ao reunir evidências de 10 ensaios clínicos randomizados, incluindo 20 comparações e 444 participantes, os autores demonstraram com certeza moderada que:
- Em média, 49,2% da placa é removida com o uso de dentifrício.
- Em média, 50,3% da placa é removida sem o uso de dentifrício.
- Não há diferença estatisticamente significativa entre os dois métodos (p = 0,91).
A principal lição para o clínico é: a eficácia da escovação depende primordialmente da ação mecânica da escova, e não do dentifrício. O dentifrício, por sua vez, continua sendo indispensável para a prevenção de cáries (pelo flúor) e, quando contém agentes específicos, para o controle do regrowth da placa e da gengivite.
Para o paciente que deseja uma limpeza eficaz — ou para aquele que, por qualquer razão, não pode ou não quer usar pasta de dente — a escovação apenas com a escova umedecida em água é uma alternativa plenamente válida e baseada em evidências.
Referências
- Valkenburg C, Slot DE, Bakker EWP, van der Weijden FA. Does dentifrice use help to remove plaque? A systematic review. J Clin Periodontol. 2016;43(12):1050-1058. DOI: 10.1111/jcpe.12615. PMID: 27513809.
- Valkenburg C, van der Weijden GA, Slot DE. What is the effect of active ingredients in dentifrice on inhibiting the regrowth of overnight plaque? A systematic review. Int J Dent Hyg. 2020;18(2):128-141. PMID: 31675470.
- Valkenburg C, van der Weijden GA, Slot DE. Dentifrices. Part 3: Dentifrice Recommendations. Dent Update. 2024. DOI: 10.12968/denu.2024.51.4.236.
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- Santos Basso B, et al. TÉCNICAS DE ESCOVAÇÃO DENTÁRIA. RECIMA21. 2022.
