Fonte e abrangência: Este artigo é baseado no estudo Effect of restoration size on fracture resistance of bonded amalgam restorations, de Lindemuth JS, Hagge MS e Broome JS, publicado na revista Operative Dentistry em 2000 (Volume 25, Número 3, páginas 177-181; PMID: 11203813). O trabalho avaliou, in vitro, o efeito do tamanho da cavidade na resistência à fratura de restaurações de amálgama cimentadas com sistema adesivo Amalgambond Plus. A partir dos resultados, os autores demonstraram que a técnica adesiva melhora a resistência à fratura apenas em restaurações pequenas, não sendo capaz de conferir o mesmo benefício em restaurações extensas. Este conteúdo foi organizado para apresentar os detalhes metodológicos, os achados e as implicações clínicas desse estudo clássico da dentística restauradora.
1. Introdução
O amálgama dentário foi, por décadas, o material de escolha para restaurações de dentes posteriores. Sua popularidade se devia à combinação de baixo custo, facilidade de manipulação, longevidade clínica e capacidade de selamento marginal. No entanto, uma de suas principais limitações sempre foi a necessidade de retenção mecânica — ou seja, dependia de uma cavidade com ângulos vivos, caixas de retenção e sulcos para se fixar, o que muitas vezes significava a remoção adicional de estrutura dental sadia.
A partir do final da década de 1980, surgiram os sistemas de amálgama adesivo (bonded amalgam), que propunham unir quimicamente o amálgama à estrutura dental por meio de um agente de cimentação resinoso, eliminando a necessidade de retenções mecânicas agressivas. A promessa era ambiciosa: uma restauração que unisse a resistência do amálgama à preservação estrutural proporcionada pelos sistemas adesivos.
Publicado no ano 2000 na Operative Dentistry, o estudo de Lindemuth e colaboradores abordou uma questão central para essa tecnologia: o tamanho da restauração interfere no benefício conferido pelo amálgama adesivo? Em outras palavras, uma grande restauração de amálgama cimentada com adesivo torna o dente tão resistente quanto uma restauração pequena?
Os resultados do estudo foram surpreendentes e, até hoje, servem de alerta para o clínico: a técnica adesiva melhora significativamente a resistência à fratura em restaurações pequenas, mas não traz nenhum benefício adicional em restaurações extensas — exatamente aquelas em que o dente mais precisa de reforço.
Este artigo analisa detalhadamente o estudo de Lindemuth et al. (2000), contextualiza seus achados com a prática clínica atual e extrai lições valiosas para o manejo de dentes com grandes obturações, tema central do nosso artigo de referência original.
2. Metodologia do Estudo
2.1 Desenho e amostra
Tratou-se de um ensaio clínico randomizado in vitro, conduzido em dentes humanos extraídos. Foram utilizados 60 molares humanos livres de cáries, trincas ou anomalias estruturais. Os dentes foram armazenados em solução salina até o momento do preparo cavitário.
Os 60 espécimes foram divididos em 4 grupos de 15 dentes cada, de acordo com dois fatores: tamanho da cavidade (pequena vs. grande) e técnica restauradora (amálgama convencional vs. amálgama adesivo).
2.2 Descrição dos grupos experimentais
| Grupo | Tamanho da cavidade | Técnica restauradora |
|---|---|---|
| Grupo 1 | Pequena | Amálgama convencional (Tytin) |
| Grupo 2 | Pequena | Amálgama adesivo (Amalgambond Plus + Tytin) |
| Grupo 3 | Grande | Amálgama convencional (Tytin) |
| Grupo 4 | Grande | Amálgama adesivo (Amalgambond Plus + Tytin) |
Tamanho pequeno: cavidades aproxim-oclusais (AO) rasas, envolvendo apenas a região central da face oclusal e uma leve extensão proximal. A relação superfície/volume é alta, o que significa que uma maior quantidade de adesivo entra em contato com o amálgama durante a condensação.
Tamanho grande: cavidades proximo-oclusais extensas, com envolvimento MOD (mesio-ocluso-distal) ou equivalente, abrangendo cerca de dois terços da largura vestibulolingual do dente. A relação superfície/volume é baixa, ou seja, proporcionalmente menos adesivo se mistura ao amálgama.
2.3 Técnica restauradora
Todos os dentes foram restaurados com o mesmo amálgama de alta resistência (Tytin, Kerr Corporation). Nos grupos de amálgama adesivo, foi utilizado o sistema Amalgambond Plus com HPA (High Performance Additive), um adesivo especificamente desenvolvido para amálgama, que contém um primer capaz de se ligar quimicamente a metais e um agente de união aplicado sobre o preparo cavitário e misturado ao amálgama durante a condensação.
Os passos da técnica adesiva, segundo o fabricante e conforme reproduzido no estudo, foram:
- Condicionamento ácido do esmalte e da dentina (ácido fosfórico a 37% por 15 segundos).
- Lavagem e secagem suave (dentina mantida levemente úmida).
- Aplicação do primer (Amalgambond) na cavidade.
- Aplicação do agente adesivo (HPA) — uma resina de baixa viscosidade que se mistura às primeiras porções do amálgama durante a condensação.
- Inserção e condensação do amálgama Tytin, com incorporação do adesivo em toda a massa.
2.4 Envelhecimento e teste mecânico
Após a confecção das restaurações, todos os espécimes foram:
- Armazenados em estufa a 37°C por 24 horas (simulação da temperatura oral).
- Submetidos a 1000 ciclos térmicos entre 5°C e 55°C, com tempo de imersão de 1 minuto em cada banho (termociclagem), para simular o envelhecimento térmico das restaurações.
- Montados em uma máquina universal de ensaios (Universal Testing Machine, Instron ou similar).
- Testados em modo de compressão, com um cinzel aplicado diretamente sobre a restauração, a uma velocidade de 5,0 mm/minuto, até a ocorrência da fratura em massa (bulk fracture) do amálgama ou do conjunto.
A carga máxima suportada antes da fratura foi registrada em Newtons (N) e comparada estatisticamente entre os grupos.
3. Resultados
Os achados de Lindemuth et al. (2000) foram expressivos e revelaram uma interação interessante entre tamanho da cavidade e benefício do adesivo.
3.1 Resistência à fratura em restaurações pequenas (Grupos 1 e 2)
No grupo de cavidades pequenas restauradas com amálgama adesivo (Grupo 2), a resistência à fratura foi significativamente maior do que no grupo restaurado com amálgama convencional (Grupo 1).
- Grupo 1 (pequena, convencional): força média de fratura em torno de 800 N (valores aproximados).
- Grupo 2 (pequena, adesivo): força média de fratura em torno de 1200 N.
- Diferença estatística: p < 0,025 — ou seja, a probabilidade de essa diferença ter ocorrido por acaso é inferior a 2,5%.
Esse resultado indica que, em cavidades pequenas, o amálgama adesivo aumenta a resistência do conjunto dente‑restauração em cerca de 50% em comparação com o amálgama convencional.
3.2 Resistência à fratura em restaurações grandes (Grupos 3 e 4)
O achado mais surpreendente e relevante para o tema de “dente quebrado com obturação grande” veio da comparação entre os grupos de cavidades extensas.
- Grupo 3 (grande, convencional): força média de fratura em torno de 600 N.
- Grupo 4 (grande, adesivo): força média de fratura em torno de 620 N.
- Diferença estatística: não significativa (p > 0,05).
Em outras palavras, para restaurações grandes, a técnica adesiva não conferiu nenhum benefício adicional em termos de resistência à fratura. O amálgama adesivo se comportou de forma equivalente ao amálgama convencional, dentro da margem de erro experimental.
3.3 Resumo dos resultados
| Tamanho da cavidade | Amálgama convencional | Amálgama adesivo | Benefício do adesivo |
|---|---|---|---|
| Pequena | Baixa resistência | Alta resistência | Significativo (+50%) |
| Grande | Baixa resistência | Baixa resistência | Não significativo |
4. Discussão
4.1 Por que o benefício do adesivo depende do tamanho da restauração?
Os autores do estudo propõem uma explicação bastante plausível, baseada na relação superfície/volume da cavidade e na quantidade de adesivo incorporada ao amálgama durante a condensação.
O sistema Amalgambond Plus funciona da seguinte maneira: após a aplicação do primer e do agente adesivo na cavidade, as primeiras porções de amálgama condensadas misturam‑se fisicamente a essa resina, que permanece fluida por alguns segundos. Quanto maior a área de contato entre o adesivo e o amálgama (maior superfície disponível), maior a incorporação do adesivo à massa metálica.
Em cavidades pequenas, a relação superfície/volume é alta. Isso significa que, para um mesmo volume de amálgama, há uma grande área de contato com o adesivo. Consequentemente, uma quantidade proporcionalmente maior de resina se mistura ao amálgama, preenchendo os espaços entre as partículas metálicas e atuando como uma “matriz de reforço”. O resultado é um material compósito (amálgama + resina) com maior coesão interna, o que explica o aumento da resistência à fratura.
Em cavidades grandes, a relação superfície/volume é baixa. O volume de amálgama é grande em relação à superfície revestida com adesivo. As primeiras porções condensadas incorporam o adesivo, mas as porções mais internas da restauração (o “núcleo” do amálgama) permanecem como amálgama convencional puro, sem reforço adesivo. Esse núcleo não reforçado se torna o ponto fraco da restauração, e a fratura ocorre por meio dele — independentemente da presença de adesivo na interface dente‑restauração.
4.2 Implicações para a prática clínica
A principal mensagem do estudo de Lindemuth et al. (2000) é clara e ainda extremamente relevante para o clínico que lida com restaurações extensas:
- O amálgama adesivo é eficaz para aumentar a resistência à fratura em cavidades pequenas. Isso pode ser útil em restaurações de classe I ou classe II pequenas, nas quais se deseja maior retenção e selamento.
- Em cavidades grandes (MOD ou equivalentes), o amálgama adesivo não confere vantagem mecânica. O dente continua tão vulnerável à fratura quanto se tivesse sido restaurado com amálgama convencional.
Isso está em perfeita sintonia com o tema do nosso artigo de referência — o dente quebrado com obturação grande. Se uma restauração extensa de amálgama, mesmo que adesiva, não oferece maior resistência à fratura do que uma restauração convencional, então a única maneira de proteger um dente fragilizado é substituir a restauração extensa por uma técnica que distribua as cargas de forma mais adequada — como uma restauração com cobertura total de cúspides (onlay/overlay) ou uma coroa total.
4.3 Comparação com outros estudos
Os achados de Lindemuth convergem com outros estudos do mesmo período. Por exemplo, Setcos et al. (2000), em uma revisão sobre amálgama adesivo, concluíram que a técnica pode melhorar o selamento marginal e reduzir a infiltração, mas seu efeito no reforço estrutural do dente fragilizado é limitado — especialmente em cavidades extensas.
Allara et al. (2004), em um estudo comparativo sobre resistência à fratura de cúspides, mostraram que o preparo cavitário MOD reduzia a resistência das cúspides em mais de 50%, e nenhuma das técnicas restauradoras avaliadas — incluindo amálgama adesivo — foi capaz de restaurar a resistência ao nível do dente hígido. Isso reforça a noção de que a melhor prevenção para dentes com grandes obturações é a cobertura total das cúspides, e não a simples troca do material restaurador.
Mais recentemente, estudos com resinas compostas adesivas e CAD‑CAM (ver artigos 3, 5 e 6 desta série) mostraram que a cobertura cuspídea — seja por overlay de resina, seja por onlay de cerâmica — é capaz de devolver ao dente fragilizado uma resistência próxima à do dente íntegro. Diferentemente do amálgama adesivo, essas técnicas envolvem ativamente a estrutura remanescente e a protegem contra as forças de flexão e torção.
4.4 Limitações do estudo
É importante reconhecer as limitações do trabalho de Lindemuth et al. (2000):
- In vitro: dentes extraídos, sem as complexidades do ambiente oral (cargas cíclicas, umidade, variação de pH, forças laterais).
- Carga estática até a fratura: não simula o processo de fadiga de milhões de ciclos mastigatórios ao longo de anos.
- Sistema adesivo específico: os resultados podem não ser diretamente extrapoláveis para outros sistemas de amálgama adesivo disponíveis atualmente, embora o mecanismo proposto (relação superfície/volume) seja de validade geral.
- Data da publicação (2000): desde então, os adesivos evoluíram, e o uso do amálgama como material restaurador diminuiu drasticamente em muitos países, em favor das resinas compostas. No entanto, os princípios mecânicos da fragilização de cavidades grandes permanecem válidos.
5. Considerações finais
O estudo de Lindemuth, Hagge e Broome (2000), apesar de ter mais de duas décadas, continua sendo uma referência fundamental para o entendimento da biomecânica de dentes com grandes restaurações. Seu achado central — de que o benefício do amálgama adesivo é significativo apenas em cavidades pequenas e desaparece em cavidades grandes — tem implicações profundas para a prática clínica:
- Para restaurações pequenas, o amálgama adesivo pode ser uma opção válida para aumentar a resistência e o selamento.
- Para restaurações extensas (aquelas que transformam o dente em um “dente fragilizado”), a simples troca do material restaurador — seja por amálgama adesivo, seja por resina composta direta — não é suficiente para prevenir a fratura.
A mensagem para o clínico, alinhada ao artigo de referência da Clínica Matys e a toda a série de artigos técnicos que a acompanham, é inequívoca: a abordagem do dente com grande perda estrutural não passa pela escolha do material restaurador em si, mas sim pela decisão de envolver e proteger as cúspides remanescentes. Onlays, overlays e coroas — especialmente quando confeccionados por sistemas CAD‑CAM ou com materiais adesivos de alta performance — são a resposta previsível e duradoura para o dente que já fraturou ou que está sob risco iminente de fratura.
O amálgama, mesmo quando adesivo, não consegue transformar um dente fragilizado em uma estrutura resistente. O futuro da odontologia restauradora para dentes posteriores com grandes perdas é, sem dúvida, a cobertura cuspídea adesiva — conservadora, resistente e estética.
Referências
- Lindemuth JS, Hagge MS, Broome JS. Effect of restoration size on fracture resistance of bonded amalgam restorations. Oper Dent. 2000;25(3):177-81. PMID: 11203813.
- Setcos JC, Staninec M, Wilson NH. Bonding of amalgam restorations: existing knowledge and future prospects. Oper Dent. 2000;25(2):121-9. PMID: 11203798.
- Allara FW Jr, Diefenderfer KE, Molinaro JD. Effect of three direct restorative materials on molar cuspal fracture resistance. Am J Dent. 2004;17(4):228-32. PMID: 15478480.
- Banerji S, Mehta SB, Millar BJ. Cracked tooth syndrome. Part 2: restorative options. Br Dent J. 2010;208(11):503-14.
- Malentacca A, et al. Repair of teeth with cracks in crowns and roots: An observational clinical study. Int Endod J. 2021;54(10):1738-1753.
- Davis MC, Shariff SS. Success and Survival of Endodontically Treated Cracked Teeth with Radicular Extensions. J Endod. 2019;45(7):848-855.
- de Toubes KMS, et al. Optimization of Results for Cracked Teeth Using CAD‑CAM System. Iran Endod J. 2020;15(1):57-63.
- Hopkins CE, et al. Fracture resistance of defective amalgam restorations repaired with a resin-based composite material. J Am Dent Assoc. 2023;154(2):141-150.
