Fonte e abrangência: Este artigo é baseado no estudo Fracture resistance of defective amalgam restorations repaired with a resin-based composite material (Hopkins CE, et al.), publicado no Journal of the American Dental Association em 2023 (Volume 154, Número 2, páginas 141-150; PMID: 36543651). O trabalho avaliou, in vitro, a resistência à fratura de dentes com restaurações extensas de amálgama que apresentavam defeitos marginais ou trincas, comparando duas estratégias: reparo com resina composta versus substituição total do amálgama por resina composta. Este conteúdo traduz os achados do estudo para a prática clínica, oferecendo orientações sobre quando reparar e quando substituir grandes restaurações de amálgama.
1. Introdução
O cirurgião‑dentista frequentemente se depara com restaurações antigas de amálgama que, embora ainda parcialmente funcionais, apresentam defeitos marginais, infiltração, trincas ou até pequenas fraturas. Diante desse cenário, duas condutas são possíveis: reparar a restauração defeituosa (removendo apenas a porção comprometida e adicionando resina composta) ou substituir completamente o amálgama por uma nova restauração (resina composta ou outro material).
Tradicionalmente, a substituição total era a regra, baseada na crença de que o reparo seria menos durável e que a interface amálgama‑resina seria frágil. No entanto, a evolução dos sistemas adesivos — especialmente os primers que contêm monômeros funcionais capazes de se ligar a metais — tem questionado esse paradigma. Além disso, a substituição completa de uma restauração extensa de amálgama implica remoção adicional de estrutura dental sadia, aumentando o risco de fratura do dente, exatamente como discutido no artigo 7 (Akerboom) e no artigo de referência da Clínica Matys.
O estudo de Hopkins e colaboradores (2023), publicado no Journal of the American Dental Association (JADA), é um dos mais recentes e bem delineados a investigar essa questão. Utilizando um modelo in vitro com dentes humanos extraídos, os autores compararam a resistência à fratura de dentes com cavidades MOD extensas restauradas originalmente com amálgama, submetidas a dois protocolos: reparo adesivo com resina composta versus substituição total por resina composta.
Este artigo apresenta uma análise detalhada desse estudo, discutindo suas implicações clínicas para o manejo de dentes com grandes obturações de amálgama que apresentam defeitos — uma situação que frequentemente antecede a fratura catastrófica.
2. Metodologia do Estudo
2.1 Desenho e amostra
Trata‑se de um ensaio clínico randomizado in vitro (ou seja, realizado em dentes extraídos, não em pacientes), que buscou controlar rigorosamente todas as variáveis. Foram utilizados 60 dentes molares humanos extraídos, livres de cáries e trincas prévias, armazenados em solução salina.
Os dentes foram divididos aleatoriamente em 3 grupos (n = 20 por grupo):
- Grupo Controle Positivo: dentes hígidos (sem qualquer restauração) – para referência de resistência à fratura.
- Grupo Reparo (Repair): dentes que receberam uma restauração MOD de amálgama (envelhecida termociclamente para simular uso clínico), seguida de reparo da restauração defeituosa com resina composta, sem remoção do amálgama íntegro remanescente.
- Grupo Substituição Total (Full replacement): dentes que receberam a mesma restauração MOD de amálgama, mas esta foi completamente removida e substituída por uma restauração de resina composta (técnica adesiva direta, com condicionamento ácido total e aplicação incremental).
2.2 Indução do defeito e protocolos
Para simular uma restauração de amálgama defeituosa (como as que frequentemente motivam a intervenção clínica), os autores criaram um defeito padronizado na margem oclusal da restauração de amálgama — uma trinca ou fenda de 1 mm de profundidade e 2 mm de extensão, na região da crista marginal. Esse defeito é semelhante ao que se observa em restaurações extensas que começam a falhar.
Protocolo de reparo:
- Condicionamento da superfície do amálgama defeituoso com jato de óxido de alumínio (microabrasão) para aumentar a área de união.
- Aplicação de primer específico para amálgama (contendo monômero adesivo com grupo funcional para metais, como o 10-MDP).
- Aplicação de sistema adesivo convencional (total‑etch) em toda a cavidade e sobre o amálgama.
- Inserção de resina composta nanoparticulada em incrementos, fotopolimerizados, para preencher o defeito e cobrir a superfície oclusal (sem cobertura total de cúspides, apenas reparo localizado).
Protocolo de substituição total:
- Remoção completa da restauração de amálgama com brocas, preservando ao máximo a estrutura dental.
- Condicionamento ácido total do esmalte e dentina.
- Aplicação de sistema adesivo convencional.
- Restauração incremental com a mesma resina composta, recriando a anatomia oclusal (também sem cobertura total de cúspides).
2.3 Teste de resistência à fratura
Após os procedimentos, todos os dentes foram submetidos a um teste de carga estática em máquina universal de ensaios, com aplicação de força na região central da superfície oclusal (na fossa central), aumentando gradualmente até a fratura. Foram registradas:
- Força máxima suportada (em Newtons) até a fratura.
- Padrão da fratura (se envolvendo cúspide, restauração ou ambas).
Os resultados foram analisados estatisticamente com ANOVA e testes post-hoc (p < 0,05).
3. Resultados
Os achados de Hopkins et al. (2023) são claros e têm implicações diretas para a prática clínica.
3.1 Força máxima até a fratura
| Grupo | Força média (N) | Desvio padrão | Comparação com controle |
|---|---|---|---|
| Controle (dente hígido) | 1.520 N | 210 | Referência |
| Grupo Substituição Total | 1.280 N | 190 | ~84% do controle |
| Grupo Reparo | 980 N | 175 | ~64% do controle |
Análise: Ambos os grupos restaurados tiveram resistência à fratura menor do que o dente hígido, o que é esperado. No entanto, o grupo de substituição total apresentou uma resistência média significativamente maior (1.280 N) do que o grupo de reparo (980 N) — uma diferença de aproximadamente 300 N, que corresponde a cerca de 23% a mais de força suportada.
3.2 Padrão de fratura
Outro dado relevante foi o tipo de fratura observada:
- No grupo reparo, as fraturas foram mais frequentemente catastróficas (envolvendo a fratura de toda a cúspide ou do dente em dois fragmentos), ocorrendo em 70% dos espécimes.
- No grupo substituição total, as fraturas tenderam a ser reparáveis (fratura restrita à restauração ou a uma pequena porção da cúspide, sem comprometimento total), em 65% dos casos.
Isso significa que, além de suportar menor carga, os dentes reparados fraturaram de maneira mais severa, muitas vezes inviabilizando uma nova restauração e levando à extração.
3.3 Interface amálgama‑resina
Análise complementar em microscopia eletrônica de varredura (MEV) revelou que, no grupo reparo, a falha frequentemente ocorreu na interface entre o amálgama antigo e a resina composta nova, e não na resina ou no dente. Isso indica que a adesão entre os dois materiais, mesmo com primers específicos, é o ponto mais fraco do sistema.
4. Discussão
4.1 Reparo versus substituição: o que diz a evidência?
Os resultados de Hopkins et al. (2023) são robustos e alinham‑se com outros estudos in vitro anteriores (por exemplo, estudos de 2018 e 2020 que compararam reparo vs. substituição). A mensagem principal é:
A substituição total da restauração de amálgama por resina composta oferece maior resistência à fratura e padrões de fratura mais favoráveis do que o reparo adesivo localizado.
No entanto, é necessário contextualizar: o estudo utilizou um modelo de defeito moderado (1 mm de profundidade na margem). Em defeitos muito pequenos (trincas superficiais ou manchas marginais sem perda estrutural), o reparo pode ser uma opção aceitável para prolongar a vida útil da restauração por alguns anos. Mas, quando o defeito é significativo ou quando há trincas associadas à estrutura dental, a substituição total é claramente superior.
4.2 Por que o reparo é inferior?
Os autores apontam três razões principais:
- Interface amálgama‑resina: apesar dos primers contendo 10-MDP (que se liga a óxidos metálicos), a união adesiva nunca atinge a mesma resistência da união resina‑dentina ou resina‑esmalte. A diferença nos coeficientes de expansão térmica entre amálgama (25-30 ppm/°C) e resina (40-60 ppm/°C) gera tensões cíclicas que enfraquecem a interface.
- Contaminação residual: mesmo com microabrasão, traços de óxidos e subprodutos de corrosão do amálgama podem interferir na polimerização do adesivo.
- Estrutura do dente: no reparo, o dente remanescente continua com a mesma cavidade extensa e fragilidade original — o reparo não reforça as cúspides, apenas preenche o defeito marginal.
4.3 Implicações clínicas para o dente com grande obturação
O artigo de referência da Clínica Matys aborda o dente que já quebrou com uma obturação grande. Hopkins nos dá uma lição para antes da fratura: quando você identifica uma restauração extensa de amálgama com defeitos marginais ou trincas, a conduta mais segura (do ponto de vista de resistência estrutural) é substituir completamente o amálgama por uma restauração adesiva — e, idealmente, com cobertura total das cúspides (onlay/overlay), conforme discutido em artigos anteriores.
O reparo deve ser reservado para situações muito específicas:
- Defeito marginal pequeno, sem trinca dental associada.
- Restauração recente e clinicamente satisfatória na maior parte de sua extensão.
- Paciente de baixo risco (sem bruxismo, boa higiene).
- Como medida temporária antes de um tratamento definitivo.
4.4 Limitações do estudo
É importante reconhecer as limitações do trabalho de Hopkins et al. (2023):
- In vitro: dentes extraídos não reproduzem as condições dinâmicas da cavidade oral (cargas cíclicas, variação de pH, umidade, forças laterais).
- Carga estática: a aplicação de força contínua até a fratura não simula a fadiga de milhões de ciclos mastigatórios.
- Ausência de termociclagem prolongada: o envelhecimento foi limitado, podendo subestimar a degradação da interface amálgama‑resina ao longo do tempo.
- Padrão de defeito padronizado: na clínica, os defeitos variam muito em forma, tamanho e localização.
No entanto, como um ensaio bem controlado e de alta qualidade metodológica, seus achados devem ser considerados na tomada de decisão clínica.
5. Algoritmo prático para o clínico
Com base no estudo de Hopkins (2023) e nas evidências complementares (artigos 3, 4, 5 e 7), proponho o seguinte fluxo decisório para o manejo de restaurações extensas de amálgama defeituosas:
- Avalie a extensão do defeito:
- Pequena trinca marginal ou infiltração sem perda estrutural → considerar reparo como medida temporária ou definitiva em baixo risco.
- Perda de estrutura da restauração ou trinca dental → substituição total.
- Avalie a condição do dente:
- Dente vital, com boa estrutura remanescente (≥ 2 paredes íntegras) → substituição por resina composta direta com cobertura de cúspides (overlay).
- Dente fragilizado, perda extensa ou tratado endodonticamente → onlay/overlay indireto (CAD‑CAM) ou coroa total.
- Evite o reparo quando:
- Houver trinca visível no esmalte ou dentina adjacente.
- A restauração de amálgama for muito extensa (MOD ou mais).
- O paciente apresentar bruxismo ou apertamento.
- A interface amálgama‑resina for a única opção (prefira substituir).
6. Conclusão
O estudo de Hopkins e colaboradores (2023) fornece evidência laboratorial robusta de que, para restaurações extensas de amálgama com defeitos clínicos significativos, a substituição total por resina composta é superior ao reparo adesivo em termos de resistência à fratura e padrão de falha.
Na prática, isso significa que, ao identificar uma grande obturação de amálgama com trincas marginais ou pequenas fraturas, o cirurgião‑dentista deve planejar a remoção completa do amálgama e a confecção de uma nova restauração adesiva — preferencialmente com cobertura das cúspides, para prevenir a fratura do dente fragilizado. O reparo deve ser restrito a defeitos mínimos, em situações de baixo risco, ou como conduta provisória.
Assim como nos ensina o artigo de referência sobre o dente quebrado com obturação grande, a melhor forma de lidar com a fratura é preveni-la — e a substituição total de uma restauração defeituosa, associada a uma técnica de cobertura cuspídea, é a medida preventiva mais eficaz com base nas evidências atuais.
Referências
- Hopkins CE, et al. Fracture resistance of defective amalgam restorations repaired with a resin-based composite material. J Am Dent Assoc. 2023;154(2):141-150. DOI: 10.1016/j.adaj.2022.10.008. PMID: 36543651.
- Akerboom HB, et al. Long-term evaluation and rerestoration of amalgam restorations. Community Dent Oral Epidemiol. 1993;21(1):45-8.
- Banerji S, Mehta SB, Millar BJ. Cracked tooth syndrome. Part 2: restorative options. Br Dent J. 2010;208(11):503-14.
- de Toubes KMS, et al. Optimization of Results for Cracked Teeth Using CAD‑CAM System. Iran Endod J. 2020;15(1):57-63.
- Moncada G, et al. Marginal deterioration of amalgam restorations and repair vs replacement: a systematic review. J Adhes Dent. 2020;22(1):5-15.
